Le reazioni avverse a farmaci possono essere classificate come:
- prevedibili (circa l’80%)
- imprevedibili (circa il 20%)
Le reazioni prevedibili sono dovute alle proprietà farmacologiche e tossiche del farmaco stesso e possono presentarsi con molteplici quadri clinici; sono dovuti ad un sovradosaggio del farmaco, ad effetti collaterali e secondari o ad una maggiore sensibilità recettoriale al farmaco stesso. Le reazioni imprevedibili comprendono le pseudo-allergie e le allergie vere e proprie.
Pseudo-allergie ai farmaci
Le pseudo-allergie si presentano con quadri clinici molto simili a quelli presenti nella reazione allergica (angioedema, rinite, asma e anafilassi), senza però la presenza dimostrabile di un meccanismo immunologico di base.
Allergie ai farmaci
Le allergie sono caratterizzate da un quadro clinico alla cui base è presente un meccanismo immuno-mediato. Le reazioni immuno-mediate a farmaci sono presenti nel 2-6% dei soggetti che usano farmaci, rappresentano una piccola parte di tutte le reazioni avverse a farmaci, e comprendono reazioni di tipo I (IgE mediate), di tipo II (citotossiche/citolitiche), di tipo III (da immunocomplessi) e di tipo IV (cellulomediate). I farmaci più frequentemente responsabili di reazioni di tipo I sono gli antibiotici (sopratutto i ß-lattamici) e i FANS, i farmaci usati durante il periodo perioperatorio (in particolare i miorilassanti) e più raramente altri farmaci quali la ranitidina, la furosemide e gli ACE-inibitori. In questi casi l’interazione tra un farmaco e le IgE specifiche determina il rilascio di vari mediatori (ad esempio l’istamina) responsabili della comparsa di manifestazioni cliniche quali orticaria, angioedema, rinite, asma e anafilassi. Tali quadri clinici compaiono solitamente da pochi minuti ad un’ora dalla somministrazione del farmaco e, tra questi, l’anafilassi è sicuramente quello più grave. Essa è classicamente IgE-mediata, ma vi sono delle forme (anafilassi non IgE mediate) che non richiedono una preventiva sensibilizzazione.
Gli altri tipi di reazione (II, III, IV) sono invece responsabili di quadri clinici molto eterogenei: anemia emolitica, piastrinopenia e leucopenia; vasculiti, nefropatie, dermatite da contatto, sindrome di Steven-Johnson, eritema fisso da farmaci, eritema multiforme. Questo tipo di reazioni è caratterizzato dall’attività di linfociti T che non riconoscono come “minaccioso” il farmaco in quanto tale, ma solo se legato a proteine definite carrier e si possono manifestare da un’ora ad alcuni giorni dopo l’assunzione del farmaco.
L’ipersensibilità a farmaci può essere influenzata da molteplici fattori:
- alcuni farmaci (es. le penicilline, le cefalosporine, alcuni antitumorali, alcuni antiepilettici) sono maggiormente in grado, rispetto ad altri, di indurre la reazione allergica;
- l’assunzione ripetuta dello stesso farmaco è maggiormente allergizzante rispetto alla terapia continuativa;
- il sesso femminile specialmente in età pediatrica, rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di una reazione avversa a farmaci;
- le vie di somministrazione intramuscolare ed endovenosa sono maggiormente allergizzanti rispetto all’assunzione orale ed in genere danno origine a reazioni più gravi.
Diagnosi
La diagnosi di allergia a farmaci è caratterizzata da diverse tappe, in cui però la valutazione anamnestica del paziente gioca un ruolo fondamentale. Il medico si informerà circa il farmaco e la sua composizione, il motivo e la continuità dell’assunzione, pregresse reazioni avverse, rapporto temporale tra l’assunzione del farmaco e la comparsa di reazioni, cercando di chiarire la reale presenza di un rapporto causa-effetto. Sono disponibili test cutanei per le reazioni avverse a farmaci (prick test e patch test), anche se la loro utilità in età pediatrica è ancora oggetto di studi, in quanto hanno una bassa sensibilità e questo rende necessario in ogni caso ricorrere al test di provocazione per la diagnosi di certezza.
Gli esami di laboratorio sono test complementari e non possono essere utilizzati da soli per la diagnosi: –
- Dosaggio delle IgE specifiche: sono disponibili solo per alcune categorie di farmaci (antibiotici betalattamici) e utili solo per reazioni IgE mediate.
- Dosaggio della triptasi sierica: utile nelle prime ora dalla reazione per confermare un’anafilassi da farmaci.
- Il test di provocazione (o challenge test)costituisce il gold standard per l’identificazione del farmaco sospettato. Permette di confermare o escludere una reazione avversa o dimostrare la tolleranza al farmaco ritenuto meno probabilmente responsabile. E’ richiesto per i FANS, gli anestetici locali, gli antibiotici non ß lattamici e i ß lattamici quando i test cutanei sono negativi. Quando l’anamnesi è sufficientemente chiara, il test di provocazione con il farmaco sospetto può essere evitato e si può praticare direttamente un test con un farmaco alternativo, per dimostrarne la tolleranza, qualora non vi siano farmaci alternativi strutturalmente diversi. Il test di provocazione negativo, non esclude la comparsa di nuove reazioni avverse al farmaco nel futuro.
Terapia
Le reazioni acute a farmaci (orticaria, angioedema, difficoltà respiratoria, anafilassi e shock anafilattico) vengono trattate al bisogno con farmaci per via orale o intramuscolo a base di antistaminici, cortisonici, e nei casi più gravi adrenalina.
A distanza dalla reazione acuta sarà possibile valutare eventuali farmaci alternativi (Test di tolleranza), o in caso di reazione dubbia, testare il farmaco sospettato (Test di provocazione). Per alcuni farmaci è possibile effettuare inoltre il dosaggio delle IgE farmaco-specifico.